Le ligament croisé antérieur du genou

A l’évidence il s’agit là d’un sujet très sensible pour les sportifs …Qu’est ce que le ligament croisé antérieur (LCA) ?

Le LCA est situé au centre du genou, tendu entre le fémur et le tibia. Il est court (environ 30 mm de long) épais (8 à 12 mm de diamètre) et très solide (rupture à 220 kg environ en traction). Il y a un autre ligament important dans le genou, le ligament croisé postérieur, ces deux ligaments ont des directions qui se croisent, c’est pour cela qu’ils s’appelent ligaments croisés.

Que se passe-t-il lorsque que l’on rompt son LCA ?

Le patient lors d’une torsion brutale ressent un craquement qui correspond à la rupture, il observe ensuite souvent un gonflement qui témoigne du saignement du ligament rompu dans le genou. Dans les jours et semaines qui suivent, le gonflement diminue, le confort s’améliore, mais le ligament reste rompu, il ne cicatrise pas.

Comment savoir si le ligament est rompu ?

Un praticien habitué à la pathologie ligamentaire du genou pourra probablement dès la première consultation par son examen clinique vous renseigner sur l’état du LCA. Il utilisera en particulier le test de Lachman http://www.youtube.com/watch?v=dH_jnTy1rNk et le Pivot-shift. Le KT 1000 permet une mesure mécanique de la laxité (le jeu dans le genou) et le GNRB par une analyse robotisée informatique affine le diagnostic. L’IRM montre le LCA mais surtout étudie les lésions associées sur l’os, le cartilage et les ménisques.

A gauche, ci dessus, le LCA est normal : bien noir, dense, droit, homogène.  A droite il est rompu : les fibres ont perdu leur densité, elles sont grisâtres et désorganisées.

Que se passe-t-il ensuite ?

Le LCA a un rôle très important dans le contrôle des rotations, contre-pieds ou contraintes en torsion, en son absence le genou risque fort de se dérober (impression que le genou se déboite) lors des essais de reprise des sports de pivots. Par contre les activités « dans l’axe » comme le vélo ou la course simple se passeront assez bien. La tolérance est variable, certains patients seront peu génés alors que d’autres sentiront leur genou se dérober fréquemment, même dans les gestes de la vie courante.

…Et l’avenir ?

Il faut comprendre que le genou privé de LCA va s’user plus rapidement : le jeu anormal, le fonctionnement imparfait et les dérobements vont malmener les ménisques et les cartilages exposant à l’arthrose à long terme.

Les questions, les idées reçues.

Le ligament n’est pas un élastique, la notion de ligament étiré ou distendu n’est pas scientifiquement recevable : il est rompu ou non.

– Et les ruptures partielles ? L’anatomie fine nous montre que le LCA est composé de deux faisceaux, il est possible (mais rare), de n’en rompre qu’un seul : l’analyse clinique et IRM est subtile, la décision chirurgicale l’est aussi ; il peut être alors tentant d’opérer les ruptures partielles avant que le deuxième faisceau ne se rompe à son tour.

La rupture chez le sujet très jeune (avant 20 ans) est à prendre très au sérieux, l’instabilité est génante et surtout l’avenir méniscal ou cartilagineux est menacé. Il importe de reconstruire le ligament et de tout faire pour conserver ou réparer les ménisques. Il faut faire comprendre à ce jeune patient plein de fougue que le programme vise certes à le rendre à son club sportif avec un bon genou, mais surtout essayer de le protéger pour les 50 ou 60 années qui viennent…

Chez le sujet plus agé (cinquantaine et au delà), les choses sont différentes. Au fil des ans le fonctionnement du genou se modifie, le rôle du LCA est moins capital, même pour une bonne pratique sportive, et la menace arthosique est moins sévère. La décision opératoire est alors beaucoup moins autoritaire car nombre de patients, non opérés, vont retrouver un bon niveau sportif. En somme, quand le chirurgien décide de ne pas intervenir tout de suite sur un LCA rompu de la cinquantaine ce n’est pas parce qu’il abandonne un patient jugé trop agé, mais parce qu’il sait que le genou a de bonnes chances de s’en sortir sans être opéré. Si néammoins le genou restait instable et décevant cette position pourra être revue et le patient sera alors opéré « comme un jeune ».

-Est il urgent d’opérer ?

Il faut idéalement intervenir sur un genou « libéré », qui n’est plus gonflé, bien mobile et devenu indolore. Il faut aussi intervenir chez un patient « libéré » qui a bien intégré le programme et a pris ses dispositions en matière de scolarité ou de profession. Il faut que « l’orage » initial soit passé. Idéalement quelques semaines à quelques mois. Il y a rarement « urgence » mais il ne faut pas abandonner trop longtemps le très jeune patient.

En fin de compte, faut il opérer ?

Il ne s’agit jamais d’une urgence extrème, on a le temps de réfléchir et se renseigner. Il faut sans discuter opérer rapidement les très jeunes patients, en prenant en compte le cas échéant la croissance résiduelle, il faut être à l’opposé très nuancé chez les patients agés qui ont une faible demande sportive. Chez les sujets d’age intermédiaire la chirurgie est assez recommandée surtout si la demande sportive est là. Il faut toujours garder à l’esprit que l’on ambitionne d’améliorer le présent mais aussi de protéger l’avenir. Enfin le traitement purement fonctionnel par rééducation seule n’a pas fait la preuve de son efficacité à long terme sur les genoux instables, il était recevable dans les décennies précédentes (la chirurgie était moins performante), il l’est moins maintenant.

Après l’opération, le ligament est il plus solide qu’avant ?

Non, il n’est pas plus solide qu’avant même si la chirurgie moderne essaye de recopier au mieux l’anatomie et la fonction. Dans le même ordre d’idées il faut savoir qu’une nouvelle rupture est possible, surtout chez les patients très jeunes, surtout sur sports de pivots, surtout s’il existe un contexte de ruptures ligamentaires dans la famille ou sur l’autre genou. Une étude récente de l’Université de Calgary, Canada, évalue le risque de re-rupture à 5%.

Après l’opération l’affaire est réglée pour la vie ?

Oui et non. Même si l’opération s’est bien passé il faut comprendre que l’accident a non seulement cassé le ligament mais a aussi violemment percuté ménisques, os et cartilages, souvent d’ailleurs l’IRM montre une contusion osseuse. Ce traumatisme peut laisser des traces et s’exprimer de façon variable dans les années qui suivront. Le chirurgien s’attachera à reconstruire un bon ligament, sauvegarder ou réparer les ménisques et le cas échéant traiter le  cartilage pour préserver au mieux l’avenir.

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