Réparation de la Coiffe sous Arthroscopie

Depuis une dizaine d’années la réparation de la coiffe des rotateurs est effectuée le plus souvent sous arthroscopie à l’aide d’une caméra et d’instuments spéciaux pilotés au travers de petites incisions de quelques millimètres. (Auparavant elle l’opération était menée « à ciel ouvert » par une incision de 4 à 10 cm sur le devant de l’épaule).

La coiffe des rotateurs est un ensemble de muscles situés autour et au contact de l’articulation de l’épaule  lui offrant une sorte de couverture ce qui explique son nom. Elle est composée de plusieurs muscles principaux (sus épineux, infra épineux, sous scapulaire). Le néophyte peut être perturbé par une apparente confusion car ces muscles ont aussi des dénominations officielles en latin ( supra spinatus par exemple) et par ailleurs on utilise aussi bien le terme « muscle » que « tendon » en raison de la continuité anatomique entre ces éléments.

Le sus épineux est situé sous l’acromion. Lorsqu’il est rompu c’est le plus souvent à l’endroit indiqué par la flèche. Sur ce modèle le deltoïde a été enlevé.

La coiffe est un peu à l’étroit entre le « plafond » osseux représenté par l’acromion et le « plancher » représenté par la tête de l’humérus.  Ce passage serré peut générer un conflit douloureux et le cas échéant, abîmer la coiffe.

La coiffe est traversée par le tendon « longue portion du biceps » qui crée volontiers des problèmes.  Enfin les muscles de la coiffe sont recouverts par le puissant muscle deltoïde qui lui, ne fait en principe guère d’ennuis.

Les tendons de la coiffe sont fragiles et de façon assez constante finissent par s’abîmer avec les années, sans pour autant générer automatiquement un handicap notable. Ainsi la plupart des personnes de 75 ans ont une coiffe rompue, même s’ils jouent encore très convenablement au tennis. La découverte fortuite d’une rupture de coiffe chez une personne âgée qui ne se plaint de rien n’est pas rare et ne sera en principe pas opérée.

les tendons peuvent aussi s’abimer lors d’un faux mouvement brutal chez un sujet plus jeune ; on parle alors de rupture traumatique en opposition à la rupture « dégénérative » décrite ci dessus. Il faut bien dire que les deux composantes (dégénérative et traumatique) sont volontiers associées, il importe de bien apprécier la part relative de ces deux éléments.

Comment savoir si la coiffe est rompue ?

Un praticien habitué à la pathologie de l’épaule pourra probablement, dès la première consultation orienter le diagnostic par l’examen clinique. La douleur, surtout nocturne, la gêne lors de l’élévation du bras, le manque de force seront pris en considération. Si besoin une IRM ou un arthro scanner seront envisagés pour préciser la situation.

Quand faut il opéréer ? On envisage de réparer la coiffe rompue si l’épaule est douloureuse et /ou  manque de force de façon durable et si les tissus semblent avoir une qualité adéquate. Il y a un piège et le chirurgien se méfiera toujours de  la raideur passive (même un mouvement appliqué par le médecin ne parvient pas à bien bouger l’épaule) : C’ est un problème très à part qui renvoie aux diagnostics de « capsulite rétractile » ou « épaule gelée »  ou « épaule raide ». Cette situation pénible ne relève pas de la chirurgie en première analyse.

L’opération.

Il est souhaitable de ménager le muscle deltoïde qui recouvre la coiffe ce qui est fait au mieux avec la technique de réparation sous arthroscopie : on évite ainsi d’inciser le deltoïde. L’opération est minutieuse il faut ramener les extrémités, fixer dans la tête de l’humérus de petites ancres souvent métalliques (et visibles sur la radio), coudre et nouer à l’aide de fins instruments sous contrôle vidéo. On comprend volontiers qu’une rupture ancienne dont les extrémités sont rétractées se prêtera moins bien à la réparation, surtout si les tissus sont abimés et usés. Souvent le chirurgien va terminer l’opération par une acromioplastie (cf supra) pour décomprimer la coiffe réparée. Les incisions (de 2 à 4 ) sont petites (4 à 10 mm), la sortie a lieu habituellement le lendemain. L’épaule sera immobilisée dans un bandage fermé Velcro durant 4 semaines avant la rééducation. Il faudra ménager la réparation et ne pas faire d’élévation active. Par contre les mouvements passifs (en s’aidant de l’autre main) seront recommandés. Le résultat n’est pas perçu avant plusieurs semaines ou plusieurs mois. En suivant le lien vous accéderez à la vidéo de l’intervention pratiquée par les chirurgiens de l’équipe à la Clinique de l’Europe.

 

 

Et le tendon  « longue portion du biceps » ?

On l’a vu, ce curieux tendon passe au travers de l’articulation de l’épaule et peut y être en souffrance (tendinite, pré rupture) ce qui est très douloureux . Tout le monde connaît le biceps, ce gros muscle situé à l’avant du bras, il est fixé en haut par deux attaches, la courte et la longue. La courte est puissante, elle ne pose jamais de problèmes et ne rompt pas. Ainsi lorsque la longue est abîmée, le chirurgien peut être amené à la sectionner (ténotomie) : cela soulagera les douleurs et n’affectera pas la force (la courte reste efficace). Tout au plus la saillie du muscle se déplacera-t-elle un peu vers le bas. Dans d’autres cas on peut être amené à refixer la longue portion à un endroit moins gènant (ténodèse).

Catégories :Chirurgie orthopédique, Epaule | Mots clés: